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 我国首部健康险经营法规出台
(2006-8-18)
  据中国保监会8月14日消息,保监会日前颁布了我国首部规范健康保险经营行为的法规———《健康保险管理办法》,并于9月1日起正式实施。
  
  《健康保险管理办法》确立了我国健康保险经营的基本制度,对健康保险的经营条件、产品、销售、精算和再保险等方面做出系统规范。

  《办法》所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

  《办法》分总则、经营管理、产品管理、销售管理、精算要求、再保险管理、法律责任和附则共八章五十三条。

  《办法》规定,长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利,犹豫期不得少于10天。

  医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。生存给付责任指的是被保险人生存至约定年龄或约定期限时,保险公司根据合同约定的金额给付被保险人生存金,保险合同继续有效。剔除该项责任后,意味着消费者今后购买的健康保险不再承诺还本。

  《办法》要求保险公司不得在医疗机构场所内销售健康险产品,也不能委托医疗机构或者医护人员销售健康险产品。 如果保险公司违反有关的销售管理规定,由中国保监会给予警告,处以3万元以下罚款;对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告,处以5000元以下罚款。

  在《办法》中,监管机构禁止保险公司误导消费者购买健康险产品。它要求,保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。而投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。

  保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。

  此外,《办法》对保险公司的条款设计和理赔环节做出严格规定。它要求,保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

  保险公司在健康险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

  保险公司办理健康保险再保险业务,《办法》规定除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外,保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。